segunda-feira, 7 de julho de 2014

Dúvidas sobre o parto normal? Leia a entrevista com o médico obstetra Mauro Casanova - por Você Saudável

Foto: Mais Você
Uma ótima entrevista, feita por Você Saudável. Acompanhem!!
________________________________________________________________O Espaço Você Saudável entrevistou o médico Mauro Casanova, coordenador da equipe de obstetrícia e do curso para gestantes do Hospital e Maternidade Santa Isabel, em Jaboticabal, para esclarecer algumas informações que são usadas como justificativas para a realização de parto cesáreo, mas que não tem evidência científica para o caso. Mauro Casanova é um defensor do parto normal humanizado e encoraja mulheres para serem protagonistas e assumirem o papel de destaque durante a chegada do bebê.
Espaço Você Saudável – A gestante que opta pelo parto normal terá que sentir todas as dores, sem contar com ajuda medicamentosa para amenizá-las?
Infelizmente, o próprio nome diz: trabalho de parto. Há um grande desconforto com cólicas e endurecimento do útero. Existem os métodos não farmacológicos (como massagens, acupuntura, aromaterapia, posicionamento livre com apoio, banhos de chuveiro, exercícios na bola, banheira de imersão, entre outros) e farmacológicos para aliviar a dor do parto. Primeiro esgotamos os métodos não farmacológicos,  mas não sendo suficiente entramos com a segunda opção que é a analgesia. A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que os métodos não-farmacológicos devam estar disponíveis e privilegiados em relação aos métodos farmacológicos, por terem menor risco. É muito importante que seja discutido com a gestante ainda no pré-natal todos estes métodos, para que ela defina no seu Plano de Parto quais gostaria de utilizar em seu trabalho de parto.
Espaço Você Saudável – A cesárea dói menos que o parto normal?
Pode até ser que sim. Cada pessoa tem um limiar de dor, a sensação dolorosa é algo particular e varia de pessoa para pessoa. O mais importante para ser tranquilo no parto é abrir a porta para o parto. Deste momento em diante tudo fica mais fácil, lembrar que o trabalho de parto é doloroso sim mas quando nasce o bebê passam todas as dores. Já na cesariana, o desconforto pode ficar por dias ou até mesmo anos pois tem grandes chances de formação de aderências, de uma cicatrizarão não adequada, pois trata-se de uma cirurgia com o corte de terminações nervosas, vasos e estruturas do corpo. Mas o corpo humano é sábio, no momento que uma série de neurosubstâncias são liberadas na cascata dolorosa, outras tantas substâncias anestésicas e relaxantes naturais também são produzidas.  Ao mesmo tempo que o corpo produz a dor também produz substâncias que a tornam mais tolerável.
Espaço Você Saudável – Se pelo parto normal o bebê demora a nascer, isso pode gerar complicações na saúde da mãe e do próprio bebê?
Jamais, a não ser que exista uma complicação de risco de vida com indicação de realizar uma cesariana. Vai acontecer o momento certo do nascimento, o bebê sabe o seu momento de ser expulso, essa conquista pelo canal do parto é muito importante para o amadurecimento do bebê, seu crescimento como indivíduo. Quanto à mãe, ela sabe o momento certo de realizar a expulsão, de deixar acontecer o abaulamento do perineo naturalmente.
Espaço Você Saudável – O tamanho da bacia da mãe pode impedir o parto normal?
Existem quatro tipos de bacias.  A mais comum das mulheres é a chamada ginecoide. Sim, pode existir um impedimento dessa passagem, o que nós obstetras chamamos de desproporção cefalo pélvica. Mas existem meios de identificar a situação antes ou durante o trabalho de parto.
Espaço Você Saudável – O cordão umbilical enrolado no pescoço do bebê é evidência para desistir do parto normal?
De jeito nenhum, enrolado no pescoço ou no braço, nunca deve ser indicação de cesariana. Infelizmente muitos obstetras ainda usam esse argumento para justificar uma cesariana.
Espaço Você Saudável – A partir da 41a semana de  gestação, o que fazer se a futura mamãe não entrou em trabalho de parto?
Atingindo essa idade gestacional, confirmada pela data da última mesntruação ou ultrassom de primeiro trimestre, a gestante passará por consulta na referida data das 41 semanas. Muito casos, a gestante da saúde suplementar já está em acompanhamento semanal ou, em alguns casos, consultas diários. O médico avalia a vitalidade fetal, se o feto está em condições boas; o colo uterino, se está em condições favoráveis para indução do parto normal através do índice de Bishop; e se já existe ou não atividade uterina. Se estiver de acordo as indicações e as condições favoráveis listadas acima, nós seguimos o protocolo para indução de parto. Caso a gestante não queira indução e prefira aguardar as 42 semanas, gestação prolongada, respeitamos e avaliamos diariamente a vitalidade fetal. Em nosso protocolo em nenhum momento deixamos de estimular o parto normal. Porém deixamos a gestante livre e bem informada sobre todas as possibilidades.
Espaço Você Saudável – Se o bebê estiver sentado ou atravessado é motivo para parto cesáreo?
Não, existe o que chamamos em obstétrica de versão externa, um pouco deixado de lado por conta dos riscos existentes, mas é uma prática que tem motivado muitos obstetras a resgatar. A polêmica do parto pélvico sempre será motivo de discussão, mas temos vários estudos que demonstram as condições para realizar um parto pélvico, com riscos de mortalidade e morbidade iguais ao parto cefálico.
Espaço Você Saudável – Se a mulher já tiver realizado cesárea ou alguma cirurgia no útero ela está impedida de ter um filho por parto normal?
Somente se a incisão no útero for longitudinal, ou uma cesariana há menos de um ano, nesse depende muito do engajamento da equipe e da gestante.  É outro ponto polêmico, mas todas as atuais evidências científicas nos mostram que não existe necessidade de uma cesariana após uma cesariana anterior ou mais.
Espaço Você Saudável – Quando a episiotomia (corte para ampliar o canal do parto) é indicada ?
Atualmente, estamos em uma grande discussão sobre a episiotomia, corte realizado para ampliar o canal do parto. Na verdade, se verificarmos a história da episiotomia ela nunca foi indicada de rotina. O que vem acontecendo desde o século XVIII é o uso rotineiro do procedimento. Porém, todas as evidências nos mostram que não há necessidade do tal “pic” na vagina e que devemos selecionar muito bem os casos necessários para não torná-lo de rotina, seguindo recomendação da própria OMS. Sabe-se que os bebês nascem muito bem sem episiotomia, e não há necessidade de realizá-la rotineiramente. Vale esclarecer que: a episiotomia não protege o assoalho pélvico materno, não protege contra incontinência urinária ou fecal e, tampouco, contra o prolapso genital, associando-se com redução da força muscular do assoalho pélvico em relação aos casos de lacerações perineais espontâneas. A perda sanguínea é mais volumosa (em torno de 800ml contra 500ml no parto vaginal espontâneo), utiliza-se uma maior quantidade de fios para sutura e há mais dor perineal quando realizada a episiotomia. A episiotomia é uma laceração perineal de segundo grau, e quando ela não é realizada pode não ocorrer alguma laceração ou surgirem lacerações anteriores, de primeiro ou segundo grau, mas de melhor prognóstico. A episiotomia aumenta a chance de dor no pós-parto e dispareunia (dor durante a relação sexual). A episiotomia pode cursar com complicações como edema, deiscência, infecção (até fasciíte necrosante) e hematoma. O ideal é que a taxa de episiotomia seja inferior a 30%, o que já é realidade em muitos países europeus. Já em nosso país, a situação é ainda mais crítica, porque o procedimento é realizado em cerca de 94% dos partos vaginais.
Espaço Você Saudável – Quando é indicada a aplicação de ocitocina (hormônio para aumentar a contração uterina)?
Se possível nunca, mas infelizmente é realizado quase que rotineiramente a instalação do soro glicosado com ocitocina. A ocitocina é um hormônio sintético cuja finalidade é potencializar a contração uterina, aumentando sua intensidade e frequência. O problema é que ela é mal utilizada, usada em mulheres que já estão em trabalho de parto com contrações efetivas, sem necessidade do seu uso. A sua aplicação nessas situações potencializa em muito a dor e aumenta a chance de complicações como hipertonia uterina (quando o útero contrai e não relaxa) e taquissistolia (número excessivo de contrações), complicações estas que podem levar ao sofrimento fetal. O uso da ocitocina deve ser criterioso, com indicação precisa (indução do trabalho de parto,  parada da progressão durante o trabalho de parto por diminuição substancial das contrações) e deve ser sempre informado para a gestante.
Espaço Você Saudável – A falta de dilatação durante o trabalho de parto é uma  indicação para gestante fazer o parto cesáreo?
A grande maioria das gestantes consegue parir nessa situação (falta de dilatação ou parada de dilatação), cerca de 80%. A falta de dilatação não é uma indicação de cesariana, existem meios de estimular o trabalho de parto normal.Devemos sempre lembrar das causas que podem nos levar a realizar uma cesariana desnecessária nessa situação, como: diagnóstico incorreto do trabalho de parto, admissão hospitalar precoce e, com isso, aumento dos riscos da administração de ocitocina, analgésicos e peridurais com consequente aumento de distocia e iatrogenia, restrição ao leito (o que torna o trabalho de parto mais lento), monitoramento eletrônico continuo fetal.
Medidas que estamos adotando para prevenção de cesarianas desnecessárias:
- maior integração entre equipe (médicos e enfermeiros),
- iniciar amadurecimento cervical com prostaglandinas e uso posterior de ocitocina se houver necessidade,
- apoio emocional continuo com doulas, quando disponível e, cumprir com a Lei do acompanhante,
- uso de medidas alternativas no controle da dor (banhos mornos, deambulação, apoio físico e emocional) deve ser preferido à anestesia peridural,
- evitar posicionar parturiente muito cedo em posição de decúbito dorsal, bem como, evitar solicitar à mesma que realize o puxo precocemente no segundo estágio do parto (medidas que só exaure a paciente e contribui para prolongar o período expulsivo),
- incentivo a realizar um plano de parto,
- revisar os prontuários e reavaliar a indicação de cesariana, para não cometer mesmos erros.
Espaço Você Saudável – O parto normal humanizado no hospital necessita de instalação física adequada?
Um centro de parto normal é um espaço onde a mulher recebe assistência totalmente natural, sem intervenções cirúrgicas e não medicamentosas.
Parto normal humanizado também é monitorado, mas a mulher grávida é mais protagonista. É aquele que deixa a natureza agir e a mulher é a principal atuante, sem muita intervenção dos médicos. Queremos que este tipo seja mais utilizado porque é melhor para a saúde do bebê. Precisamos sim de algumas instalações mais humanas, um local mais aconchegante, não tão hospitalar, como por exemplo, uma parede de coloração mais suave, uma plotagem, camas confortáveis, banheira e, etc, mas principalmente, uma equipe também engajada desde a recepção do hospital.
Espaço Você Saudável – Qual é a melhor posição para o parto normal humanizado?
A que a parturiente se sentir confortável, seja qual ela for devemos respeitar. Mas infelizmente não é o que acontece nas maternidades do nosso país.
Espaço Você Saudável – Qual o papel do pai no hora do parto normal humanizado?
Além de ser um direito por Lei, desde 2005, o pai deve participar deste momento que é único e mágico. O carinho do pai, o seu consolo ao segurar a mão da mulher, fazer massagens ou incentivar podem ser cruciais no desempenho da mãe. A participação ou não do pai no nascimento do filho tem de ser um assunto conversado no decurso da gravidez. Eu acredito que o pai participativo torna o parto mais fácil e a mulher sente-se mais segura. Para não tornar a situação embaraçosa o homem deve ficar à cabeceira da cama, para apoiar a mulher e não ter que visualizar diretamente o parto. Se for um pai que encara a situação com mais descontração pode até cortar o cordão umbilical. Estes momentos são inesquecíveis e fortalecem os laços, entre pai, mãe e filho, e entre o casal.
Espaço Você Saudável – O que fazer logo que o bebê nasce?
Entregar para quem é de direito, a família. É neste primeiro momento que a mãe inicia o contato pele a pele, imediatamente, por no mínimo uma hora após o nascimento. É uma das grandes vantagens sobre o binômio mãe e bebê, atuando na regulação térmica, estabilidade cardio-respiratória, estabelecimento do vínculo, início da amamentação e colonização bacteriana, vantagens que só conseguimos com o parto normal. As nossas grávidas são estimuladas a realizar o plano de parto, onde é listado todos os desejos do casal na hora do nascimento. Nosso hospital tem um engajamento e também com o cumprimento dos passos da Iniciativa  Hospital Amigo da Criança, que são:
- aspiração de vias áreas não rotineira, selecionados os casos;
- nitrato de prata, ainda rotina por se tratar de uma recomendação do decreto lei 9713/77. O que temos evitado é a utilização do nitrato de prata na primeira hora de vida, para não irritar o olho do bebê e, com isso, evitar o contato olho no olho entre mãe e seu bebê;
- lavagem gástrica: abolido no hospital, apenas recomendado seu uso em casos muito selecionados;
- estímulo a amamentação ou pelo menos o reconhecimento com o seio materno;
- vestir o bebê  mais tardiamente possível e sempre após a primeira hora do nascimento, para prolongar o contato pele a pele.
Espaço Você Saudável – Como deve ser o primeiro contato da mãe com o filho?
De preferência em um ambiente tranquilo e aconchegante. Após passar nove meses sonhando com o rostinho do bebê, o maior desejo e pegar no colo assim que ele nasce, o toque, contato olho a olho e amamentação.  O primeiro contato entre mãe e bebê é fundamental para estabelecer o vínculo afetivo entre os dois. Eles se reconhecem e inicia o maior vínculo afetivo, com isso desenvolve o sentimento de proteção, segurança e amor.

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